作者：齒顎矯正專科 陳育德醫師
矯正可以不拔牙嗎？其實是否需要拔牙的答案，每位患者都不同，要根據牙齒擁擠程度、空間需求、咬合狀況等多種因素決定。這篇文章將由齒顎矯正專科陳育德醫師來說明：拔牙與不拔牙矯正的評估方式、不拔牙獲得空間的方法有哪些，以及不拔牙矯正後悔的常見原因，幫助你更了解適合自己的矯正方式。
矯正牙齒為什麼需要拔牙？
矯正牙齒時需不需要拔牙，關鍵在於「牙齒排列是否有足夠的空間，以及臉部外觀的特徵」。我常用一個比喻來說明：我們可以想像一間房間如果可以容納十個人，卻硬塞進了十二個人，大家就很難舒適整齊的站好。
所以如果患者本身骨架可容納的空間，不足以排列目前口內所有牙齒時，就可能造成牙齒擁擠程度較高。
另外，如果患者有明顯暴牙的狀況，或是臉型因此有較明顯嘴凸的問題時，合理的拔牙就可以幫助騰出空間，讓牙齒能整齊排好，更容易建立穩定的咬合關係。
另一方面，如果考量外型的部分，也可以藉由拔牙的空間來後收牙齒，改善面部的輪廓，創造更理想的線條。
反過來說，如果所需要的空間非常不夠、又想要不拔牙矯正，可能會讓牙齒更不容易排整齊、或是為了排整齊讓前牙更突出、惡化面部外觀，咬合也無法建立在最理想的狀況，進而影響術後功能。
所以在評估時，我會根據每個人的治療訴求、年齡與生長階段、骨頭條件、牙弓寬度、牙齒排列情況、上下顎咬合關係、臉型比例與線條等綜合條件來判斷，是否需要拔牙來配合矯正。
拔牙的目的是讓治療效果穩定且往更好的方向前進，以符合每一位患者求診時的期待。
如何判斷牙齒矯正要不要拔牙？6大因素完整說明
要不要進行矯正拔牙，並不是單一條件就能決定，我會依照每位患者的狀況綜合判斷。我常用一個簡單的數學方式，幫助大家理解(以下條件是在不惡化外型的情況下)：
判斷公式：
本身條件可提供的空間
– 排列牙齒實際需要的空間
= 結果
判斷結果：
結果為正值（空間足夠）
→ 通常不需要拔牙結果為負值（空間不足）
如果擴張牙弓、牙弓後退、齒間修磨就足以打平所需空間
→ 可以不拔牙使用上述方法空間還是不足
→ 就需要拔牙
另外，我在評估是否拔牙時，還會看重以下幾個部分：
1.患者的治療訴求
每一位患者嘗試接受治療前一定有自己的訴求，可能是想改善整體美觀、牙齒排列、笑容協調性、臉部線條、咬合狀況、牙齒健康的維護、配合假牙重建等等。
有些人一開始就很清楚自己不想拔牙，希望透過不拔牙矯正來改善牙齒排列。
每個人審美標準也不盡相同，我們醫師認為的標準比例未必是病患期待的樣貌等等，這樣的情形都很常見。
而大多數醫師也會在不影響治療效果與口腔健康的前提下，透過與患者詳細的溝通，建立一個最終治療的共識。
但如果經過評估後發現口內空間真的不夠，勉強不拔牙反而會影響矯正效果，例如：過度擴張造成牙齦及齒槽骨萎縮，牙齒動搖程度提高，或是咬合穩定性打折扣，甚至出現外觀惡化，牙齒、嘴唇更加突出的問題，就不是一個正確的治療計劃。
2.年齡與生長階段
來接受矯正治療的患者，可能從七歲的兒童，到七十歲的長者都有，彼此的訴求都不盡相同。
對於年紀較輕的患者，通常在成年之前，身體都仍保有生長的潛力，不同生長部位的高峰時期也都不一樣。因此在治療前，依照生長的趨勢也會影響到這位患者是否需要拔牙的選擇。
例如臨床上兩位同樣嘴唇突出、有暴牙的患者，在成年後與正在生長高峰的發育階段，拔牙的選擇可能會完全不同。
因此在治療計劃的擬定之前，參考年齡與判讀發育階段也是十分重要的。
3. 骨頭條件、牙弓寬度
穩定的牙齒通常都要有足夠的齒槽骨做包覆，因此所有矯正移動的牙齒最終位置，都一樣需要保有完整的骨頭包覆，才是一個健康的療程。
但一般人成年後骨骼就不再生長，只剩下吸收與重塑的功能；因此骨頭的範圍就可以視為牙齒移動的範圍限制。
假如有牙齒空間不夠的問題，適當的做牙弓整體撐寬，可以獲得一定程度的空間。
但如果有較為狹窄的骨頭寬度，牙弓能撐寬的範圍就有限，獲得空間的量也因此較低，這時候所需空間仍然大量不足的情況下，拔牙就是需要考量的方法。
所以我們牙醫師會根據模型與 X 光片進行專業評估，確認每一位患者的骨骼條件，以及適合的手段。
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4.牙齒排列擁擠程度
牙齒擁擠的程度，是判斷是否需要拔牙的重要依據。如果牙齒真的擠得太嚴重，空間明顯不足，為了讓牙齒能整齊排列、咬合穩定，多數情況下醫師會建議拔牙矯正。
例如前面提到的比喻：一間可以容納十個人的房間，卻塞進十二個人，最直觀的方式就是讓兩個人離開，讓空間重新分配。
但如果只是輕度擁擠，可能就有機會透過不拔牙的方式處理，但是需要利用別的方式獲得空間，像是調整牙齒角度、做牙弓擴張、讓整排牙弓往後移動，或是齒間修磨來創造足夠的空間。
每一種移動方式都有限制，可以獲取的空間量也都不同，因此還是要透過醫師謹慎的評估後進行，才是最理想的。
5.上下顎咬合關係
矯正牙齒不只是為了整齊漂亮，更重要的是咬合功能要正常。
影響咬合與治療結果的因素，除了上下牙齒的相對位置外，上下顎骨的對應關係也是至關重要，因此在治療之前需要透過不同角度的X光進行分析，才能精準地制定治療計劃。
在特定的情況下，一定範圍內上下顎骨的落差，可以透過拔牙的設計來修正，讓沒有打算透過正顎手術治療的患者，有其他的治療選項。
6.臉型比例與線條
有很高比例的患者在尋求矯正治療的訴求，是希望治療後提升臉部的外觀，最常見到的訴求包含：改善嘴突、上下脣閉不起來的問題等等。
這時候除了將較爲擁擠的牙齒排列整齊外，也需要更多空間將牙齒向後內收，讓嘴唇可以自然的閉起來，同時使側臉線條更加協調；因此有一部分的病人雖然牙齒排列的凌亂程度不高，但為了調整外型，還是有拔牙的需求。
所以是否拔牙，不能只看牙齒排列，還要從整體臉型來評估，才能做出長遠又合適的選擇。
4種可以不拔牙矯正的狀況
1.輕度擁擠，有足夠的牙齒排列空間
有些人的牙齒屬於輕度的凌亂，但實際上骨架可容納的空間是夠的，足以讓牙齒排列整齊，這種情況通常不需要拔牙就能完成矯正。簡單說就是所需空間，與實際可以提供的空間是接近的，治療期間就不需要額外的拔牙。
我們在評估時，會透過口內檢查、X光影像、模型分析、口腔掃描等方式，確認骨頭與空間是否足夠，如果條件符合，自然就能選擇不拔牙矯正。
2.牙齒間有縫
如果治療前牙齒牙縫比較明顯，表示在治療之前就有多餘的空間可以利用。這類情況下，可以利用矯正治療重新分配空間，讓排列不整的牙齒慢慢移動到理想的位置。
這種做法的關鍵，是善用原本就有的空間，而不是依賴拔牙來創造新的空間，治療過程也會相對溫和、侵入性更低。
3.所需空間可以由其他方式獲得
就算牙齒空間不太夠，有些方法還是有機會不用拔牙就獲得空間，只要能獲取的空間符合需求，就可以避免使用拔牙的方法。然而每種方法都有量的限制，這類治療方式需要專業醫師謹慎評估，確保整體矯正後的效果不但美觀，也不會影響咬合與口腔健康。
4.外型不適合再後收牙齒
有些情況下在治療前的臉部特徵就有出現人中較長、鼻唇角較大、上下唇後縮，或是笑起來時牙齒露出的顆數不足、門牙齒軸內傾，嚴重深咬等等的問題。
這些情況下，有很大比例的機會就不適合再透過拔牙來矯正，因為拔牙後的牙齒移動有很高機率會惡化上述的特徵，讓治療後的外型與笑容更加不理想。
因此術前評估除了靜態的照片與Ｘ光外，我們常常也會加入笑容分析與動態的功能性影片，來幫助建立更好的治療計劃。
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不拔牙獲得空間的方法有哪些呢？
上述有提到如果有其他方法可以獲得所需要的空間，就可以避免使用拔牙的方式，以下是常見的方法：
1.整體牙弓後退
「整體牙弓後退」意思是將牙弓整體往最後側移動，以增加可以排列牙齒的空間，通常是利用拔完智齒的空間進行，但由於解剖構造的關係，能退後的量是有限制的。在隱形牙套的治療中，這是很常見的空間獲得方法之一。
最廣為使用的後退方式，稱為「序列式牙弓後退」，意思是指一邊一次只後退一顆牙齒，由最後一顆牙齒開始，接著依照次序輪流後退每一顆後牙，如此一來可以更精準的控制每個牙齒退後的量。
不過，這種方式通常需要有足夠的後方骨頭支撐，且治療期間可能會較長，比較適合輕、中度空間不足的情況，對想避免矯正拔牙的人來說，算是一種常見的方法。
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2.牙弓擴張
另一種額外獲得空間的方式是「牙弓擴張」，只要在有完整骨頭包覆的情況下，把上下牙弓的整體周徑輕微向外增加，不論是橫向或是前後向，都可以為擁擠的牙齒創造出一些空間。
然而，牙弓外側骨頭的厚薄度，會決定能夠擴張的極限，過度擴張也可能導致牙齦與骨頭的萎縮，造成治療後不穩定的因素。
因此，牙弓擴張適合空間擁擠程度不大的患者，若原本牙弓已偏寬或骨骼條件不足，可能獲得的空間就會有限。
3.齒間修磨
這也是很常見的空間獲得方法，意思是在安全與合理的範圍內，對牙齒的接縫處進行小幅度的修磨，如同幫牙齒做「瘦身」，一方面可以改善牙齒長寬比例，也可以藉由多顆牙齒都貢獻出來的一點點空間，累積成足夠排列輕度凌亂牙齒的量。
這個方法多用於矯正後期的最後修飾、中線調整、黑三角的去除，或配合牙弓後退、撐寬後增加最後不足的空間等等。
而且有蠻多研究顯示，只要在安全範圍內不修磨過量，是不會因為些許的修磨造成牙齒敏感，也不會增加蛀牙的機率。因此這種方法在治療上也是相當穩定的。
為什麼有些人做完不拔牙矯正後會後悔？
臨床上，我們偶爾會遇到有想要開始矯正的患者，即使在告知詳細的分析結果、本身骨頭條件的限制，以及外型因素後，仍然只考慮用不拔牙矯正的方式來進行治療，最後矯正完卻發現對於結果後悔的狀況，以下是常見的原因：
1.外型的惡化
當牙齒排列整齊所需的空間，遠遠大於骨頭實際可以提供的空間時，治療期間為了排列整齊，最終可能造成前牙區往外突出，使得外觀更呈現出下臉部突出、暴牙的特徵，由原本不整齊的牙齒，變成整齊的暴牙，使得治療後的滿意度下降。
這時候醫師大都會透過上述的空間獲得方法來彌補空間的不足，不論是牙弓擴張、後退，或是每一顆牙齒的齒間修磨等等，到頭來外型可能惡化程度較低，但是卻伴隨牙齦與骨頭萎縮、多顆牙齒型態破壞等等的副作用，反而不是最理想的狀態。
因此我們還是希望在一開始就選擇對的治療方向，避免治療後不可逆的結果。
2.咬合功能不佳
除了美觀以外，矯正的目的也在重建穩定的咬合與功能；良好的治療結果除了靜止的咬合狀態之外，也包含咀嚼、發音等動態功能。
需要拔牙而不拔牙的患者，可能因為空間不足的原因，在治療結果上需要做一些妥協，間接影響咬合的穩定與力道分配、導致咀嚼過程的下顎滑動異常，或喪失咀嚼過程關節保護等等，長久來看也許會讓治療後的不適感持續增加
3.忽略長期穩定性
有些人雖然順利完成了不拔牙矯正，過沒多久卻發現牙齒又慢慢跑回原本的位置，出現重新擁擠、排列亂掉的情況。這就是所謂的矯正後反彈。
造成這種狀況的原因，除了矯正後維持器沒戴好以外，也跟一開始治療計劃的選擇，與治療後咬合不穩定有關。矯正是長期規劃，不只是把牙齒排整齊而已，還要讓它們穩定下來、維持在正確的位置。
如果前期治療方向不正確、牙齒空間嚴重不足，治療後又沒維持好，未來可能面臨需要再次矯正的情況，不只費時費錢，也會讓人後悔當初沒選擇更合適的方式。因此，我認為正確的選擇治療計劃，跟患者術後的維持同樣是關鍵！
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